Vorab-Delegation, Folgeschäden, Haftung: Juristische Diskussion zu § 2a und § 4 Abs. 2 Nr. 2c NotSanG

RETTUNGSDIENST: § 2a im NotSanG normiert Bedingungen für die Durchführung heilkundlicher Maßnahmen durch NotSan. Eine davon ist das Vorliegen „drohender wesentlicher Folgeschäden“. Was ist damit konkret gemeint: fallen Schmerzen darunter – und wenn ja, ab welcher Intensität? Sind akute und subjektiv erhebliche Befindlichkeitsstörungen, wie sie bei „Übelkeit“ oder „Fieber“ oder „Juckreiz im Rahmen einer allergischen Reaktion“ auftreten, umfasst? Was passiert in Fällen, in denen der NotSan von einem wesentlichen Folgeschaden ausgeht, der sich aber im Verlauf nicht bestätigt?

Hoppe: „Wesentliche Folgeschäden“ sind im NotSanG gesetzlich nicht definiert. Bereits aus der Formulierung im § 2a NotSanG „Lebensgefahr oder wesentliche Folgeschäden“ folgt, dass keine Lebensgefahr vorliegen muss. Dies hat insbesondere der Bayerische Verwaltungsgerichtshof hervorgehoben. Nach allgemeinem Verständnis drohen wesentliche Folgeschäden bei einem „bedrohlichen Zustand, in dem Patienten nicht mehr zugemutet werden kann, bis zum Eintreffen ärztlicher Hilfe zu warten“. Diese Definition, von der der Gesetzgeber in seiner Gesetzesbegründung zum NotSanG ausgegangen ist, orientiert sich an der Frage, ob durch das Abwarten bis zur ärztlichen Versorgung eine erhebliche Verschlechterung des Gesundheitszustands droht.

Gerichte haben darunter u. a. verstanden: drohende Exsikkose (Austrocknung), wobei eine akute Lebensgefahr nicht erforderlich war. Auch starke Schmerzen und Übelkeit mit Erbrechensgefahr können genügen, wenn daraus erhebliche Komplikationen entstehen können. Drohender Bewusstseinsverlust kann ebenfalls ausreichend sein.

Der Bayerische Verwaltungsgerichtshof betont ausdrücklich, dass der Begriff der wesentlichen Folgeschäden nicht mit einem lebensbedrohlichen Zustand gleichgesetzt werden darf. Für die Praxis wird man fragen: Droht ohne die sofortige Maßnahme eine erhebliche gesundheitliche Verschlechterung, die bei rechtzeitigem Eingreifen vermeidbar wäre? Typische Beispiele können sein: zunehmende Atemwegsverlegung, erhebliche Schmerzen, drohende Aspiration bei Erbrechen, relevante Kreislaufdekompensation, neurologische Ausfälle, sonstige Zustände, die sich bis zum Eintreffen ärztlicher Hilfe wesentlich verschlechtern können.

Entscheidend ist dabei die Ex-ante-Sicht des NotSan im Einsatz, nicht die spätere Betrachtung im Nachhinein. Dies wird in der Literatur und Rechtsprechung besonders hervorgehoben.

Wichtig ist dabei auch Folgendes: Das Rettungsgeschehen entwickelt sich oft dynamisch. Kleine Veränderungen können zu erheblichen Eskalationen führen (z. B. Erbrechen während des Einsatzes infolge von starken Schmerzen oder Übelkeit). Im Notstandsrecht gilt der Grundsatz, dass der Retter bei einer gegenwärtigen Gefahr nicht warten muss, bis sich die Chancen zur Rettung des gefährdeten Rechtsguts verschlechtern. Das gilt auch hier: Die oder der NotSan muss nicht erst zuwarten, bis Lebensgefahr oder ein erheblicher Folgeschaden tatsächlich eingetreten ist. Sie oder er darf nach § 2a NotSanG bereits vorher Maßnahmen ergreifen, um erhebliche Folgeschäden abzuwenden, damit sie gar nicht erst eintreten. Man muss auch bedenken, dass die Formulierung „Lebensgefahr und wesentliche Folgeschäden“ bereits in den gesetzlichen Definitionen der Landesrettungsdienstgesetze und fast wortgleich in § 35 Abs. 5a StVO sowie in der Krankentransport-Richtlinie des G-BA verwendet wird, um einen Notfall oder einen Notfallpatienten zu definieren. Es ist daher wenig überzeugend, wenn diese Merkmale im Zusammenhang mit dem § 2a NotSanG eng ausgelegt werden sollen, wenn andererseits dieselben Begriffe anlässlich der Einschätzung der Leitstelle bei der Entsendung des Rettungsmittels, der Inanspruchnahme von Sonderrechten und bei der späteren Abrechnung des Einsatzes eher großzügig gehandhabt werden.

Tries: Die Voraussetzung der Erforderlichkeit einer Maßnahme zur Abwendung eines „wesentlichen Folgeschadens“ steht in Alternative zur Abwendung einer „Lebensgefahr“. „Schaden“ und „Gefahr“ unterscheiden sich. Bei einem Schaden ist etwas passiert, bei einer Gefahr noch nicht. Gefahr betrifft eine zeitlich vorgelagerte Befürchtung eines Schadens­eintritts. „Lebensgefahr“ liegt vor, wenn die Erkrankung bzw. das Unfallereignis generell geeignet ist, das Leben (nicht nur die Gesundheit) zu gefährden. Akute Lebensgefahr im Sinne eines bereits vorliegenden „Todeskampfs“ ist nicht erforderlich, wenngleich aus den weiteren Vorgaben des § 2a NotSanG zeitliche Beschränkungen für das Ergreifen von Maßnahmen zu beachten sind. Die Abwendung „wesentlicher Folgeschäden“ bedeutet zum einen, dass – über einen schon bestehenden Schaden hinaus – ein neuer bzw. intensivierter Schadenseintritt (nicht nur eine bloße Gefahr) bevorsteht. Dieser Folgeschaden darf nicht unerheblich, muss vielmehr – mit der Bezeichnung „wesentlich“ und im Kontext mit Lebensgefahr hervorgehoben – ein den Patienten in seinem Wohlergehen grundlegend und intensiv (ggf. auch besonders langwierig) treffender Gesundheitsschaden sein.

Am Beispiel der wichtigen Schmerzbekämpfung lassen sich obige Kriterien gut verständlich machen. Ich wundere mich über Einsatzdokumentationen zu angeblich umfänglich über eine Analgesie aufgeklärten Schmerzpatienten. Denn die Aufklärung von solchen Notfallpatienten über Wirkungsweise und Risiken eines Schmerzmittels ist jedenfalls unter den Voraussetzungen des § 2a NotSanG fern liegend. Dabei greifen vielmehr die Rechtfertigungsvoraussetzungen der mutmaßlichen Einwilligung. Der Rechtfertigungsgrund der (mutmaßlichen) Patienteneinwilligung für invasive Maßnahmen (nebst Medikamentengabe) muss übrigens auch dann vorliegen, wenn die Voraussetzungen für heilkundliche Maßnahmen im Sinne des § 2a NotSanG gegeben sind. § 2a NotSanG setzt als „wesentlichen Folgeschaden“ einen intensiv und erheblich belastenden, andauernden Schmerz voraus. Die Analgesie muss als geeignetes Mittel gegenüber weniger invasiven Maßnahmen (Schmerzreduzierung durch beruhigenden Zuspruch und schmerzschonende Lagerung sind nicht zu vernachlässigen) erforderlich sein. Einen Punktewert verbindlich vorzugeben, wäre verfehlt, da im Einzelfall eine Vielzahl weiterer Faktoren entscheidungserheblich sind (> 4 NRS dürfte i. d. R. als Voraussetzung gem. § 2a NotSanG erwartet werden).

Erwähnen möchte ich noch die Fälle, in denen wegen einer Umlagerung, Gelenkmanipulation bzw. des Transports eine Schmerzintensivierung unumgänglich und deswegen eine Analgesie geboten ist. Zuzuwarten, bis der Schmerz das zu erwartende erhebliche Belastungsniveau im Sinne eines nicht mehr akzeptablen (Punkte-)Wertes erreicht hat, wäre ggf. verfehlt. Zuzuwarten, bis ein Notarzt an der Einsatzstelle eintrifft, könnte geboten sein und erwartet werden. Der – mutmaßliche – Wille des Patienten ist besonders sorgfältig zu eruieren und zu dokumentieren. Naheliegend, dass Komplikationen bei solchen Patienten noch mehr ins Gewicht fallen und – auch auf das Vorliegen des für invasive Maßnahmen erforderlichen Rechtfertigungsgrundes der (mutmaßlichen) Einwilligung – hinterfragt werden müssen.

Auf Schmerzbekämpfung bezogen ist eine SOP gem. § 4 Abs. 2 Nr. 2c NotSanG vorzugswürdig, praxisgerecht und deutlich rechtssicherer, als über die engen Voraussetzungen des § 2a NotSanG – mit Mühe – nach einer Begründung dafür zu suchen.

Fieber, Juckreiz und Übelkeit medikamentös einzudämmen, ist vergleichbar den beschriebenen Kriterien zur Analgesie auf der Grundlage des § 2a NotSanG nicht gänzlich ausgeschlossen, jedoch über SOP gem. § 4 Abs. 2 Nr. 2c NotSanG ebenfalls weitreichender und deutlich rechtssicherer möglich. Nachdenklich stimmen mich medikamentöse Interventionen, wenn der Patient danach nicht unverzüglich medizinisch weiter versorgt wird. Der Rettungsdienst ist nämlich nicht dazu berufen, „Bagatellen“ invasiv und medikamentös zu therapieren.

Handelt ein NotSan zum entscheidenden Einsatzzeitpunkt nach den Vorgaben des § 2a NotSanG und stellt sich erst später heraus, dass die Voraussetzungen nicht vorlagen, ist er dennoch entlastet. Vorsicht ist vor voreiliger „Entwarnung“ geboten. Anzumahnen ist immer eine sorgfältige, d. h. vollständige und aussagekräftige Dokumentation.

 

RETTUNGSDIENST: Eine weitere Bedingung besteht darin, dass die angewandte Maßnahme „beherrscht“ wird: der Begriff ist aus didaktisch-lernzieltaxonomischer Sicht unglücklich, weil er kein beobachtbares Endverhalten und keinen semantisch eindeutigen Anforderungsbereich beschreibt. Was heißt „beherrschen“ aus juristischer Sicht? Sind die Ausführungen des Pyramidenprozesses eine verlässliche Referenz? Kann man davon ausgehen, dass ein NotSan nach der Ausbildung die Maßnahmen und Medikamente des Pyramidenprozesses beherrscht und diesen Status durch Erfüllung seiner jährlichen Fortbildungspflicht auch aufrechterhält?

Hoppe: Der Gesetzgeber ist zutreffend davon ausgegangen, dass der NotSan, der die Ausbildung erfolgreich absolviert, die Prüfung bestanden und die nach Landesrecht vorgeschriebenen jährlichen Fortbildungen macht, diejenigen Maßnahmen „beherrscht“, die Gegenstand seiner Aus- und Fortbildung (gewesen) sind. Es bedarf darüber hinaus keiner weiteren Prüfungen durch den ÄLRD.

Tries: „Beherrschen“ ist deutlich mehr als „erlernt“. Das folgt eindeutig aus dem Gesetzeswortlauf („erlernt haben und beherrschen“). Erforderlich ist sichere Handlungskompetenz zur Einsatzzeit, wozu das Verstehen des Eingriffs nebst typischen Komplikationen (kognitiv) und das Vorhandensein der handwerklichen Routine nebst Bewältigungsstrategien für typische Komplikationen gehören. Für die Einschätzung, ob man ein solcher Routinier ist, finden sich für Ärzte häufig Richtzahlen, die aufgrund wissenschaftlicher Erfahrung die Mindestanzahl der bereits geübten und anschließend praktizierten Eingriffe in einem bestimmten Zeitraum unter bestimmten Umständen beschreiben. Die Anforderungen werden für NotSan nicht niedriger ausfallen können, sodass entsprechende Vorgaben zu berücksichtigen sind. Das ganze „2a-System“ funktioniert nur, wenn NotSan sich im Vorfeld eines Einsatzes darüber im Klaren sind, was sie beherrschen.

Falsch und hochgradig gefährlich ist nach meiner festen Überzeugung die pauschale Aussage, dass im Rahmen der Ausbildung vermittelte Fähigkeiten als erlernt und beherrscht anzuerkennen sind und eine entsprechende Umsetzung im Rahmen eigenverantwortlicher Durchführung von Maßnahmen unter den weiteren Voraussetzungen des § 2a NotSanG zu erwarten ist (so derzeit die Begründung zu § 21 SHRDG-E). Bloße Hilfestellungen zur Konkretisierung bieten z. B. der Pyramidenprozess, die Kompetenzmatrix in Bayern und die Empfehlung des BV ÄLRD für einen Orientierungsrahmen für ein sicherstellbares Kompetenzniveau von invasiven Maßnahmen im Rettungsdienst. Ohne konsequente Umsetzung eindeutiger Lernzielkataloge der Rettungsdienstschulen und Zielbeschreibungen von Fort- bzw. Weiterbildungen sowie genügend dauerhaft praktischer Erfahrung reicht das für Handlungs- und Rechtssicherheit im Sinne des § 2a NotSanG nicht aus.

Maßnahmen i. S. d. § 2a NotSanG müssen zudem regelmäßig außerhalb juristischer Streitfälle sachverständig überprüft werden. Eigenverantwortlich heißt nicht alleinverantwortlich (wichtig sind deshalb QM und die auch insoweit nicht zu unterschätzende Überwachungsverantwortung der ÄLRD).

 

RETTUNGSDIENST: Setzt eine 2a-Maßnahme eine NA-Anforderung und/oder die Verwendung von Sonderrechten bei einem anschließenden Transport voraus oder reicht ggf. auch die Weiterversorgung durch einen Hausarzt aus?

Hoppe: Weder der Wortlaut des Gesetzes noch seine Systematik setzen bei 2a-Maßnahmen die Nachforderung eines Notarztes voraus. Es ergibt sich auch aus den Gesetzesmaterialien, dass dem Gesetzgeber eine solche Pflicht gerade nicht vorschwebte, vielmehr sollten unnötige Notarzteinsätze grundsätzlich vermieden werden.

In der Praxis wird häufig die Auffassung vertreten, ein NotSan dürfe sich auf § 2a NotSanG nur berufen, wenn zuvor zumindest versucht worden sei, einen Notarzt nachzufordern. Diese Auffassung ist jedoch mit dem Gesetz nicht vereinbar. Maßgeblich ist die Ex-ante-Einschätzung des NotSan vor Ort. Das Gesetz kennt keine prinzipielle Pflicht zur Nachforderung eines Notarztes. Die Norm verlangt lediglich (1) die Beherrschung der Maßnahme und (2) die Erforderlichkeit zur Abwendung von Lebensgefahr oder wesentlichen Folgeschäden. Eine zusätzliche Voraussetzung „Notarzt wurde angefordert“ enthält die Vorschrift gerade nicht.

Die Frage ist daher nicht: „Wurde ein Notarzt angefordert?“, sondern: „War die heilkundliche Maßnahme erforderlich, um Lebensgefahr oder wesentliche Folgeschäden abzuwenden?“ Alles andere widerspräche auch dem Wirtschaftlichkeitsgebot aus § 12 SGB V. Dort werden die Leistungen auf das Notwendige beschränkt und dürfen dieses Maß nicht überschreiten. Wenn also ein Notarzt nicht erforderlich ist, weil die Maßnahmen der NotSan ausreichend sind, darf ein Notarzt schon aus Wirtschaftlichkeitsgründen nicht angefordert werden, da dies das Maß des Notwendigen übersteigen würde.

Nach einer 2a-Maßnahme muss auch nicht zwingend unter Sonderrechten transportiert werden. Das gilt auch für den Umkehrschluss, wonach es ja keine echte 2a-Maßnahme gewesen sein kann, wenn anschließend nicht unter Blaulicht und Martinshorn in die Klinik gefahren wurde. Das ist Unfug, den man zuweilen sogar in Gerichtsentscheidungen liest.

Die rechtliche Diskussion muss an die Erforderlichkeit der Maßnahme und die Ex-ante-Beurteilung anknüpfen und nicht an die Frage der Inanspruchnahme von Sonderrechten.

§ 2a NotSanG begründet eine heilkundliche Befugnis. Die Entscheidung über Sonderrechte (§ 35 StVO) richtet sich dagegen nach dem Verkehrs- und Gefahrenabwehrrecht. Das sind zwei unterschiedliche Rechtsmaterien und zwischen beiden Fragen besteht kein zwingender Gleichlauf. Es gibt zahlreiche Konstellationen, in denen eine 2a-Maßnahme erforderlich sein kann, ohne dass anschließend eine Transportfahrt unter Inanspruchnahme von Sonderrechten erforderlich wäre: § 2a NotSanG soll den NotSan gerade in die Lage versetzen, einen lebensbedrohlichen Zustand usw. vor Ort ohne Notarzt in den Griff zu bekommen („abzuwenden“). Daher ist es real, wenn anschließend – nämlich bei wirksamer 2a-Maßnahme – die Voraussetzungen für den Einsatz von Sonderrechten gar nicht mehr vorliegen, weil der NotSan erfolgreich gewesen ist.

§ 2a NotSanG setzt auch nicht voraus, dass die Weiterbehandlung durch einen Notarzt erfolgt. Die Weiterfahrt in die Klinik mit Übergabe des Patienten an das dortige ärztliche Personal, auch die Übergabe an den Hausarzt kann ausreichen.

Tries: Die Frage habe ich aus juristischer Sicht schon beantwortet. Weder die NA-Anforderung noch die Verwendung von Sonder- und Wegerechten sind zwingend. Es kommt auf die tatsächlichen Umstände zur Einsatzzeit und das daraufhin zu Veranlassende an.

Die Fragestellung gibt mir Anlass zur Warnung, Dienstanweisungen und Algorithmen, z. B. verkürzt nur mit Blick auf Teilbereiche, falsch auszulegen – dies gelegentlich bewusst zur Stimmungsmache. Insgesamt mahne ich mehr Kompetenz in der Auseinandersetzung um die Kompetenzfrage im Rettungsdienst an. Der richtige Umgang mit Gesetzen, Gesetzesbegründungen, Gerichtsentscheidungen, Algorithmen usw. muss auch erlernt sein und für Expertisen fachlich beherrscht werden. Die Darstellungskraft einiger Akteure in der Öffentlichkeit, insbesondere in sozialen Medien, genügt dafür nicht, beeinflusst inzwischen allerdings bedenklich auch KI-generierte Abfragen.

 

RETTUNGSDIENST: Erteilt § 2a neben dem Wegfall der bei Verstößen gegen den Arztvorbehalt aus dem HeilprG notwendigen Entschuldung über den rechtfertigenden Notstand nach § 34 StGB auch eine Berufsausübungsvorschrift (Heilkundeerlaubnis), obwohl das NotSanG im Grunde ein Ausbildungs- oder Berufszulassungsgesetz ist?

Hoppe: Hier muss man etwas unterscheiden und mit einem Vorurteil aufräumen: Von Kritikern einer weitverstandenen eigenen Heilkundeerlaubnis der NotSan wird immer wieder hervorgehoben, beim NotSanG handele es sich um ein Gesetz, das allein die Berufsausbildung regele. Für eine Regelung der Berufsausübung, also auch einer Kompetenz zur eigenen Heilkunde, habe der Bundesgesetzgeber gar nicht die Kompetenz und deshalb könne das NotSanG auch nur die Ausbildung regeln.

Das ist falsch. Es mag sein, dass das NotSanG ganz überwiegend als Gesetz zur Regelung der Berufsausbildung ausgestaltet worden ist. Das hindert den Bundesgesetzgeber jedoch nicht, punktuell auch Fragen der konkreten Berufsausübung und insbesondere die Reichweite der Heilkundekompetenz zu regeln. Der Bund kann sich dabei auf seine Kompetenzen aus Art. 74 GG berufen (konkurrierende Gesetzgebungskompetenz des Bundes). Macht der Bund davon Gebrauch, geht seine Regelung etwaigen Länderregelungen vor. Ganz deutlich wird das bei § 2a NotSanG und der dabei geschaffenen eigenen Kompetenz zur eigenverantwortlichen Heilkundeausübung durch NotSan, weil der Bund damit gleichzeitig die Reichweite der Strafvorschrift in § 5 HeilprG ändert. Strafrecht ist aber unumstritten Sache des Bundesgesetzgebers. Im Übrigen könnte man das auch noch über das rechtliche Instrument der Annexkompetenz oder der Gesetzgebungskompetenz kraft Sach­zusammenhang rechtfertigen.

Handelt der NotSan auf der Grundlage von § 2a NotSanG, ist sein Handeln von vornherein nicht nach §§ 1, 5 HeilprG strafbar, weil er nicht tatbestandsmäßig handelt. Auf eine Rechtfertigung oder Entschuldigung kommt es dann gar nicht mehr an.

Wer in den Grenzen des § 2 a NotSanG handelt, macht sich auch nicht nach anderen Strafvorschriften strafbar (z. B. Körperverletzung). Hier kann man sich darüber streiten, ob § 2a NotSanG einen eigenen Rechtfertigungstatbestand neben § 34 StGB bildet oder nicht. Es spricht einiges dafür, weil in § 2a NotSanG das Wort „dürfen“ steckt. In der Praxis ist das aber vollkommen egal, weil man auch sagen kann, dass eine 2a-Maßnahme immer eine konkrete Ausgestaltung eines rechtfertigenden Notstands nach § 34 StGB darstellt.

Der Begriff Entschuldigung passt hier nicht, weil man auf die Ebene der Entschuldigungsgründe gar nicht mehr kommt: Im Falle eines Handelns auf Grundlage von § 2a NotSanG scheitert eine Strafbarkeit nach §§ 1, 5 HeilprG bereits auf Tatbestands­ebene, eine Strafbarkeit wegen Körperverletzung usw. scheitert auf Rechtfertigungsebene. Auf Entschuldigungsgründe, die im dreistufigen Deliktsaufbau erst auf der Schuldebene (und damit nach Bejahung der Tatbestandsmäßigkeit und Rechtswidrigkeit) zu prüfen wären, kommt es dann nicht mehr an.

Tries: Mit § 2a NotSanG ist vom Gesetzgeber klargestellt: Der Arztvorbehalt gilt auch für Fachkundepersonal im Rettungsdienst. NotSan haben sich für ihre invasiven nebst medikamentösen Rettungsmaßnahmen in besonderer Weise (weil über die – mutmaßliche – Patienteneinwilligung hinausgehend) wegen eines Verstoßes gegen das HeilprG zu rechtfertigen. Der Bundesgesetzgeber durfte sich insoweit einmischen und hat dem Rettungsfachpersonal (mittelbar auch Rettungsassistenten und Rettungssanitätern) mit § 2a NotSanG deutliche Grenzen bei der Berufsausübung, insbesondere wegen des weiterhin strikten Arztvorbehalts, der Beschränkung auf Maßnahmen nur zur Abwendung von Lebensgefahr oder wesentlichen Folgeschäden für den Patienten sowie des erwarteten Beherrschens der Maßnahme gesetzt.

In Anlehnung an § 5a IfSG hätte ich mir folgende Regelung im HeilprG gewünscht, die einem zeitgemäßen Rettungsdienst deutlich gerechter geworden wäre:

„Die Ausübung heilkundlicher Tätigkeiten ist Rettungsfachpersonal (NotSan, RA, RS) bei Ausübung des Rettungsdienstes gestattet, wenn

• die Person auf der Grundlage der in der jeweiligen Ausbildung erworbenen Kompetenzen und ihrer persönlichen Fähigkeiten in der Lage ist, die jeweils erforderliche Maßnahme eigenverantwortlich durchzuführen und
• der Gesundheitszustand der Patientin oder des Patienten nach seiner Art und Schwere eine ärztliche Behandlung im Rettungsdienst nicht zwingend erfordert, die jeweils erforderliche Maßnahme aber eine ärztliche Beteiligung voraussetzen würde, weil sie der Heilkunde zuzurechnen ist.

Die durchgeführte Maßnahme ist in angemessener Weise zu dokumentieren. Sie soll unverzüglich der verantwortlichen Ärztin oder dem verantwortlichen Arzt (ÄLRD) oder einer sonstigen die Patientin oder den Patienten behandelnden Ärztin oder einem behandelnden Arzt mitgeteilt werden.“

 

RETTUNGSDIENST: Was bedeutet der Begriff Vorab-Delegation? Ist so etwas eigentlich eindeutig bestimmbar und für Notfalleinsätze im Sinne einer 2c-SOP-Sammlung rechtssicher? Oder ist die 2c-Delegation im Grunde gar keine echte Delegation, sondern eine Substitution, weil der eigentlich nicht delegierbare Kernbereich ärztlicher Tätigkeit – das Erstellen einer Diagnose – nicht nur berührt wird, sondern die notwendige Voraussetzung für eine Therapie darstellt? Welche Voraussetzungen bestehen für eine rechtssichere Delegation? Müsste nicht jeder Einzelfall zunächst vom Arzt beurteilt werden? Was ist ohne Anwesenheit des Arztes delegierbar – lebensbedrohliche Zustände, für die eigentlich eine ärztliche Diagnose erforderlich ist, oder eigentlich nur einfache Maßnahmen? Der komplexe Teil rettungsdienstlicher Arbeit sind Clinical Reasoning und Diagnoseerstellung – letztere bildet allerdings üblicherweise die Überschrift für eine SOP. Was passiert denn eigentlich mit der Delegation, wenn sie auf einer falschen Diagnose basiert? Konkret: Wer haftet, wenn Furosemid bei einer Pneumosepsis gegeben wird und ein Pleuraerguss beim herzinsuffizienten Patienten mit einer Nadeldekompression „entlastet“ wird?

Tries: Ich möchte meine Antwort kurz halten und verweise daher auf die ausführliche Stellungnahme der Wissenschaftlichen Dienste (WD) des Bundestages zur Abgrenzung von Delegation und Substitution. Letztlich ist der Name „Delegation“ oder „Substitution“ gar nicht so entscheidend. SOP gem. § 4 Abs. 2 Nr. 2c NotSanG geben für bestimmte Lagebilder (basierend auf einer rettungsdienst­typischen Verdachtsdiagnose) standardisierte, d. h. von allen zum Zuständigkeitsbereich gehörenden NotSan erwartete Maßnahmen vor, die für Handlungs- und Rechtssicherheit sorgen. Dafür zeichnet der ÄLRD verantwortlich, was konsequent und hilfreich ist, wie ich schon ausgeführt habe. Etwaige grundsätzliche Bedenken am Inhalt von SOP bzw. wegen fehlender SOP sind auf dem Dienstweg anzubringen.

Wichtig ist selbstverständlich, SOP mit ihren allgemeingültigen Hinweisen zur Anwendung, Alternativen oder Nichtanwendung zu verstehen. Die letzte Frage verstehe ich nicht und kann sie für die nur in zwei Halbsätzen formulierten Fallbeispiele nicht beantworten. Die Fragestellung erweckt bei mir den Eindruck, als würden SOP gem. § 4 Abs. 2 Nr. 2c NotSanG grundsätzlich in Frage gestellt. Das jedenfalls wäre für Handlungs- und Rechtssicherheit im Rettungsdienst fatal.

Hoppe: Die Beantwortung der damit verbundenen Fragen ist komplex. Das Hauptproblem besteht darin, dass mit einem hergebrachten ärztlichen Delegationsverständnis eine Konstellation zu lösen versucht wird, die damit gar nicht gelöst werden kann:

Es ist nun einmal so, dass am Einsatzort in der Regel zuerst der NotSan eintrifft und – wenn überhaupt – später ein Arzt (z. B. Notarzt). Das bedeutet, dass vom NotSan notwendigerweise eine eigenverantwortliche Ersteinschätzung gefordert wird. Er muss den Einsatzort, den Patienten und die gesamte Situation verantwortlich einschätzen: Wie ist der Zustand des Patienten, sind weitere Rettungsmittel erforderlich usw., also alles, was in § 4 Abs. 2 Nr. 1 a-b NotSanG steht. Dies muss er – wie im Gesetz ausdrücklich formuliert – eigenverantwortlich tun. Dann muss er die Entscheidung treffen, welche Maßnahmen er ergreift. Er kann sich dabei an Algorithmen orientieren. Wenn er sich daran orientiert, ist er auf der sicheren Seite, denn in diesem Fall handelt er im Rahmen der Mitwirkung: Die Zustandsbilder/Algorithmen wurden durch den ÄLRD abgesegnet, er trägt dafür die Verantwortung. Der NotSan kann sich auch entscheiden, einen Notarzt nachzufordern. Bei Lebensgefahr oder drohenden wesentlichen Folgeschäden entscheidet sich der NotSan für Maßnahmen nach § 2a NotSanG.

Das hergebrachte Verständnis ärztlicher Delegation geht vom umgekehrten Fall aus: Ein Arzt schätzt den Patienten ein, trifft die Diagnose und ordnet eine Therapie an. Die Ausführung kann er an nicht-ärztliches Personal delegieren. Das ist der klassische Delegationsfall. Dabei ist in der Rechtsprechung auch vollkommen unumstritten, dass es Kernbereiche ärztlichen Handelns gibt, die nicht delegationsfähig sind. Dazu gehören nach allgemeinem Verständnis Anamnese, Indikationsstellung, Untersuchung des Patienten einschließlich invasiver diagnostischer Leistungen, Diagnosestellung, Aufklärung des Patienten, Beratung des Patienten, Therapieentscheidung, Durchführung invasiver Therapien, operative Eingriffe.

Es ist unschwer zu erkennen, dass das alles Tätigkeiten sind, die wir vom NotSan im Zuge der Ersteinschätzung und je nach Einsatz im Laufe eines sich dynamisch entwickelnden Einsatzgeschehens erwarten – und zwar ohne dass ein Arzt daneben steht.

Dabei wird deutlich, dass die Kategorie der ärztlichen Delegation auf diese besondere Situation des Rettungsdienstes nicht passt. Anders wäre es nur, wenn man grundsätzlich an jeden Einsatzort zunächst einen Notarzt entsenden wollte, der die Kernaufgaben nicht delegierbarer ärztlicher Leistungen am Notfallpatienten wahrnimmt und dann überlegt, was er noch an den nachzufordernden NotSan delegieren kann. Das wäre absurd. Es ist aber genauso absurd, gegenüber dem NotSan, der ordnungsgemäß seine Maßnahmen trifft, auf dieses traditionelle Delegationsverständnis zu pochen, weil es vollkommen unpassend ist.

Die Zustandsbilder nach § 4 Abs. 2 Nr. 2c NotSanG werden oft als sog. Vorab-Delegationen bezeichnet und die Regelung soll eine Art Rechtfertigung für die Vorstellung bilden, der NotSan habe sich zunächst daran zu halten und dürfe davon nicht eigenmächtig abweichen. Über Ausnahmen entscheide der nachzufordernde Notarzt. Manche meinen sogar, bei einem solchen Verständnis benötige man auch den § 2a NotSanG gar nicht mehr.

Wie oben gezeigt, funktioniert die Übertragung dieses Delegationsverständnisses auf die Praxis der NotSan nicht. Hinzu kommt, dass viele Zustandsbilder/Algorithmen usw. eine ganze Reihe unbestimmter Begriffe und Anweisungen beinhalten, die Elemente der oben beschriebenen Kern­elemente ärztlicher Tätigkeit voraussetzen. Der NotSan muss diese Kernelemente des Einschätzens, Diagnostizierens usw. auch dann selbst ausüben, wenn er sich für Maßnahmen im Sinne der Mitwirkung nach § 4 Abs. 2 Nr. 2c NotSanG entscheidet. Dies schließt aber Delegation aus. Das wird oft übersehen.

Zutreffend ist daher, dass den NotSan die Pflicht zur eigenverantwortlichen Ersteinschätzung trifft. Maßnahmen nach § 4 Abs. 2 Nr. 2c NotSanG kann er ergreifen und handelt dann nicht mehr eigenverantwortlich, sondern unter der Verantwortung des ÄLRD. Algorithmen spiegeln (hoffentlich) den aktuellen Stand medizinischer Wissenschaft wider und genau deshalb sind sie als Orientierung für den NotSan sehr wichtig und eine Hilfe. Wenn die Situation es erfordert, muss der NotSan aber auch davon abweichen. Eine Pflicht, stets auf der Grundlage solcher Zustandsbilder zu handeln, kann es schon deshalb nicht geben, weil nicht jede Situation vorab entsprechend entworfen und abgebildet werden kann. Einsatzgeschehen entwickeln sich dynamisch. Das erfordert Neubewertungen und ggf. Abweichungen.

Im Falle von Lebensgefahr oder schweren Folgeschäden gilt ohnehin § 2a NotSanG. Dann übt der NotSan Heilkunde eigenverantwortlich aus und wirkt nicht mehr an durch den ÄLRD entworfenen Standardmaßnahmen mit.

Zum zweiten Teil der Fragen: Nach dem hergebrachten Verständnis von Delegation, das sich aus den dazu abgegebenen Stellungnahmen der Bundesärztekammer, der GKV und der Rechtsprechung ergibt, darf ein Arzt Anamnese, Indikationsstellung, Untersuchung des Patienten einschließlich invasiver diagnostischer Leistungen, Diagnosestellung, Aufklärung des Patienten, Beratung des Patienten, Therapieentscheidung, Durchführung invasiver Therapien, operative Eingriffe gerade nicht delegieren. Sie gehören zum höchstpersönlichen Leistungserbringungsbereich, also dem Kernbereich ärztlichen Handelns. Auch die intravenöse Erstapplikation von Medikamenten, die im Notfalleinsatz oftmals vorkommt, ist ausdrücklich nicht delegierbar. Der Arzt muss sich in Rufweite aufhalten, um einschreiten zu können. Delegation setzt zwangsläufig die Kenntnis des Patienten durch den delegierenden Arzt voraus. Das ist bei der Konstruktion der Vorab-Delegation nicht gegeben und kann auch mit einer Nachforderung eines Notarztes nicht gleichgesetzt werden, zumal der Notarzt gar nicht der delegierende Arzt wäre.

Hinzu kommt, dass im Notfall eigentlich noch strengere Anforderungen an Delegation zu stellen sind, da durch die Vielfältigkeit der Notfallsituationen und deren Komplexität noch mehr Variablen auftreten und die Eilbedürftigkeit hinzukommt. Daher scheidet echte Delegation mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit im Notfall vollständig aus, weil es an sämtlichen Grundvoraussetzungen fehlt.

Wenn also pauschal behauptet wird, im Fall von Maßnahmen nach § 4 Abs. 2 Nr. 2c NotSanG handele der NotSan in (Vorab-)Delegation, trifft das unter Zugrundelegung des hergebrachten Delegationsbegriffs nicht zu. Die Kategorie der „Vorab-Delegation“ ist eine unzureichende Hilfskonstruktion, mit der das Problem verschleiert wird, dass es dabei um Delegation nach dem herkömmlichen Verständnis gar nicht gehen kann, weil der NotSan zwangsläufig Einschätzungen und Maßnahmen eigenverantwortlich treffen muss, die zum Kernbereich ärztlicher Leistung gehören.

Die in dieser Regelung angesprochenen Zustandsbilder (auch SOP, Algorithmen, Behandlungspfade) sollten besser als in der Praxis unverzichtbare Hilfen für alle Rettungsdienstbeteiligten verstanden werden, die wie ein „roter Faden“ eine Orientierung in komplexen Situationen bieten. Sie entbinden den NotSan aber nicht von der Pflicht zur eigenverantwortlichen Einschätzung der Situation sowie im Einzelfall ggf. notwendigen abweichenden Entscheidungen.

Richtig ist, dass der Gesetzgeber unter 2c-Maßnahmen einfache Maßnahmen ohne Notstandscharakter und ohne fließenden Übergang versteht. Alle anderen Maßnahmen sind mit §§ 2a und 4 Abs. 2 Nr. 1c bereits hinreichend geregelt.

Beim Thema Haftung muss man unterscheiden: Es gibt zivilrechtliche und strafrechtliche Haftung. Von zivilrechtlicher Haftung spricht man, wenn ein Patient zu Schaden kommt und Schadensersatz und Schmerzensgeld beansprucht. In den meisten Ländern ist der Rettungsdienst als hoheitliche Aufgabe organisiert. Der Patient wendet sich in diesen Fällen an den Träger des Rettungsdienstes (in der Regel also die Kreise und kreisfreien Städte). Diese haften nach außen gegenüber dem Patienten. Für den Patienten spielt es dabei keine Rolle, wer intern einen Fehler gemacht hat.

Eine davon zu unterscheidende Frage ist, ob der Träger im Schadensfall, also wenn er gegenüber dem Patienten in der Pflicht steht und einen Schaden ersetzen muss, intern bei den handelnden Personen Regress nehmen kann. Das ist nur bei Vorsatz oder grober Fahrlässigkeit möglich und scheidet damit praktisch meistens aus.

Strafrechtlich sieht es anders aus. Kommt es nach einem Einsatz zur Einleitung eines Ermittlungsverfahrens (z. B. weil der Patient Strafanzeige erstattet hat), prüft die Ermittlungsbehörde einen strafrechtlichen Vorwurf der Beteiligten. Hier kommt also eine unmittelbare strafrechtliche Haftung des NotSan in Betracht, z. B. wegen Körperverletzung.

Wenn NotSan anlässlich Befunderhebung und Einschätzung des Patienten eigene Wertungen und Beurteilungen vornehmen müssen, so handeln sie eigenverantwortlich. Sie erstellen dabei vergleichbar einer ärztlichen Diagnose eine Arbeitshypothese. Die Diagnose ist eigentlich eine dem Arzt vorbehaltene Aufgabe (Kernbereich ärztlichen Handelns). In der Praxis kommt der NotSan aber nicht ohne eine vergleichbare eigene Einschätzung aus. Gerade dieser Punkt wird ihm durch SOP nicht abgenommen. Vielmehr setzen SOP diesen Schritt durch zahlreiche wertende Begriffe voraus.

Wendet der NotSan also aufgrund einer Fehleinschätzung die falsche SOP an, würde man daran anknüpfend prüfen, ob der fahrlässig gehandelt hat und wenn ja, welcher Grad der Fahrlässigkeit vorliegt. Wie oben ausgeführt, haftet nach außen hin gegenüber dem Patienten der Träger. Im Innenverhältnis kommt ein Regress gegenüber dem NotSan nur im Falle von Vorsatz und grober Fahrlässigkeit in Betracht. Nicht jeder Diagnose- oder Bewertungsfehler ist fahrlässig, geschweige denn grob fahrlässig. Arbeitsfehler dürfen passieren, gerade auch im Notfalleinsatz. Das gilt auch im Strafrecht. Wie der Fehler dann tatsächlich zu bewerten ist, ist Frage des Einzelfalls.

Sind SOP unzureichend, ungeeignet oder nicht auf dem aktuellen Stand, kann auch eine Haftung des ÄLRD in Betracht kommen.

 

RETTUNGSDIENST: Wird eine 2a-Maßnahme im haftungsrechtlichen Sinne anders bewertet als eine 2c-Maßnahme? Konkret: Haftet auch hier zunächst der Träger?

Hoppe: Grundsätzlich haftet zivilrechtlich im Außenverhältnis gegenüber dem Patienten der Träger. Dabei kommt es nicht darauf an, ob es sich um eine Maßnahme nach § 2a oder § 4 Abs. 2 Nr. 2c NotSanG handelt. Entscheidend ist, dass der NotSan in beiden Fällen in rettungsdienstlicher Funktion, also in der Erfüllung der Aufgabe „Rettungsdienst“ tätig wird. Ein Regress des Trägers im Innenverhältnis kommt nur bei Vorsatz oder grober Fahrlässigkeit in Betracht. Beruft sich der NotSan auf § 2a NotSanG, so bildet diese Regelung den Maßstab für sein Handeln. Im Falle einer Maßnahme nach § 4 Abs. 2 Nr. 2c NotSanG richtet sich die Beurteilung nach eben dieser Vorschrift in Verbindung mit der betreffenden SOP. Im Übrigen gelten die Ausführungen zur Frage 3.

Tries: Zivilrechtlich gilt sowohl bei Maßnahmen gem. § 2a als auch § 4 Abs. 2 Nr. 2c NotSanG (noch: Reformbestrebungen zum Rettungsdienst könnten das in Frage stellen) das Amtshaftungsprivileg (Ausnahmen in Baden-Württemberg) mit vorrangigem Fokus auf den Rettungsdienstträger.

Strafrechtlich sind die natürlichen Personen von Ermittlungen betroffen, gegen die der Anfangsverdacht einer Straftat begründet werden kann. Auch verwaltungs- und arbeitsrechtlich haben beide Regelungen ähnliche Bedeutung, denn eigenverantwortliches Vorgehen i. S. d. § 2a NotSanG muss wie das gem. § 4 Abs. 2 Nr. 2c NotSanG indiziert sein, sorgfältig organisiert und kontrolliert, ggf. bei Fehlverhalten Verantwortlicher sanktioniert werden.