Am morgigen Dienstag findet im Bundesgesundheitsministerium per Videokonferenz eine Anhörung zur rechtlichen Situation der Notfallsanitäter statt. In der September-Ausgabe der RETTUNGSDIENST, die Ende der Woche erscheint, hat unser Redaktionsmitglied Hendrik Sudowe dazu einen Artikel verfasst, den wir aus Aktualitätsgründen im Folgenden vorab veröffentlichen.

Erneut beabsichtigt der Gesetzgeber, die rechtliche Situation des NotSan bei der Übernahme erforderlicher heilkundlicher Tätigkeiten im Sinne des Patienten zu optimieren – ohne dabei den Arztvorbehalt außer Acht zu lassen. Lebensbedrohlicher Patientenzustand, NotSan vor Ort, Arzt nicht vor Ort: Was darf, kann und muss der NotSan nun rechtssicher tun? Dieses Dilemma hat schon den Rettungsassistenten beschäftigt und bestimmt auch heute noch rechtliche und berufspolitische Diskussionen. Nun geht’s in die nächste Runde.

Was bisher geschah: Im Jahr 2014 löste das Notfallsanitätergesetz das Rettungsassistentengesetz aus dem Jahr 1989 ab und sollte unter anderem Ruhe in die permanente Debatte um Notkompetenz-Maßnahmen bringen. In § 4 des NotSanG wurden 1c- und 2c-Maßnahmen differenziert. Es geht um „heilkundliche Maßnahmen“, die vom ÄLRD vorgegeben werden (2c) und „invasive Maßnahmen“ zur Abwendung lebensgefährlicher Zustände oder wesentlicher Folgeschäden bis zur Übernahme der Behandlung durch einen Arzt (1c). 1c-Maßnahmen – ohne vorab erfolgte ärztliche Delegation! – implizieren grundsätzlich einen primären Verstoß gegen den im Heil-praktikergesetz normierten Arztvorbehalt, von dem der Notfallsanitäter allerdings über den rechtfertigenden Notstand nach § 34 StGB entlastet werden kann – zumindest dann, wenn seine Abwägungen in der akuten Notfallsituation der juristischen Bewertung im Anschluss standhalten. 2c-Maßnahmen hängen von der Bereitschaft des jeweiligen ÄLRD zur „Freigabe“ bestimmter Interventionen ab. Doch obwohl es den Pyramidenprozess unter Beteiligung zahlreicher Fachgesellschaften gab, in dem ein Katalog invasiver Maßnahmen als Orientierungshilfe konsentiert wurde, und obwohl es Zusammenschlüsse von ÄLRD auf Bundes- und Landesebene gibt, kann von einheitlichen Auffassungen und obligatorischen Umsetzungen nicht die Rede sein – noch nicht einmal innerhalb der Länder gelten gleiche Vorgaben. Schon zwischen den einzelnen Kommunen tun sich teils Abgründe auf.

Wenn eine Pyramidenprozess-Maßnahme, aus welchen Gründen auch immer, nicht vom örtlichen ÄLRD übertragen wurde, also keine 2c-Maßnahme ist, muss der NotSan seit über sechs Jahren in jedem einzelnen Fall situativ und ad hoc prüfen, ob er sie als 1c-Maßnahme durchführen darf – und dann natürlich auch muss! Auf sich allein gestellt! Ohne Rückhalt! Mit allen rechtlichen Implikationen! Alltäglich in dem Bewusstsein, zunächst gegen geltendes Recht zu verstoßen und darauf hoffend, dass er seine Rechtfertigung ex post objektivieren kann. Das ist nicht gut für berufliche Sozialisation und professionelles Selbstverständnis: Notfallsanitäter übernehmen enorme Verantwortung – fühlen sich dabei aber in einigen Regionen alleingelassen und rechtlich unzureichend abgesichert.

Im Oktober 2019 wurde per Bundesratsinitiative versucht, den Konflikt aufzulösen, indem der NotSan im Rahmen der ihm vermittelten Kompetenz „zur Ausübung heilkundlicher Tätigkeiten berechtigt“ werden sollte. Das scheiterte, wurde aber sogleich von den Bundestagsfraktionen von CDU/CSU und SPD mit einem eigenen Änderungsantrag gekontert, der allerdings nicht 1c-, sondern 2c-Maßnahmen adressierte und hier eine Heilkundeerlaubnis auszusprechen vorschlug – nach Auswahl geeigneter Interventionen durch den ÄLRD. Das war insofern überraschend, als dass es im Kern nicht neu war. Zur Lösung der beschriebenen Problematik erschien der Vorschlag nicht zielführend, weshalb er nach kurzer Diskussion alsbald auch wieder zurückgezogen wurde. Und dann kam Covid-19 und damit die Angst. Die Angst vor massiv steigenden Fallzahlen, vor Notarztabmeldungen, Ressourcenmangel – die Sorge, Notfallpatienten nicht mehr auf gewohntem Niveau behandeln zu können. Und da derartiger Stress ja bekanntlich wie ein Katalysator wirken kann, kam es zu einer rasanten Änderung des Infektionsschutzgesetzes: In § 5a wurde ausgeführt, dass heilkundliche Tätigkeiten bei Vorliegen einer epidemischen Lage von nationaler Tragweite durch NotSan ausgeführt werden dürfen, wenn der Gesundheitszustand des Patienten eine ärztliche Behandlung nicht zwingend erfordere, „die jeweils erforderliche Maßnahme aber eine ärztliche Beteiligung voraussetzen würde, weil sie der Heilkunde zuzurechnen ist.“

Nun, die Epidemie wird vorübergehen und die Erlaubnis automatisch erlöschen. Aber die rechtliche Situation des Notfallsanitäters haben Bundespolitik (und Lobbygruppen!) unbestreitbar im Blick. In einem Referentenentwurf des Bundesministeriums für Gesundheit wurde Ende Juli eine neuerliche Änderung des NotSanG vorgeschlagen. Notfallsanitäter sollen unter bestimmten Voraussetzungen heilkundliche Maßnahmen auch invasiver Art bis zur weiteren ärztlichen Versorgung eigenverantwortlich durchführen dürfen. Der Heilkundebegriff taucht nun im 1c-Sektor zum dritten Mal auf – doch sind aller guten Dinge drei? Man tut sich schwer, die Grenze zu überschreiten. Fast mutet der Heilkundebegriff wie ein Sakrileg an. Und so ist die Heilkundeerlaubnis im Änderungsvorschlag an recht umfangreiche und folgenschwere Voraussetzungen geknüpft: 1. Der NotSan muss die Maßnahme beherrschen. Das ist nachvollziehbar und selbstverständlich! 2. Die Maßnahme muss erforderlich sein, um einen lebensgefährlichen Zustand oder wesentliche Folgeschäden abzuwenden. Das dürfte z. B. die Analgesie ausschließen – sie wird weiterhin eine 2c-Maßnahme bleiben oder dem Patienten eben nicht rechtskonform angeboten werden können. Das BMG weist im Übrigen warnend darauf hin, dass – sollte sich im Nachhinein erweisen, dass gar kein lebens­bedrohlicher Zustand vorgelegen hat – die heilkundliche Tätigkeit als unzulässig zu bewerten ist. 3. Schließlich wird die Erlaubnis auf Situationen beschränkt, in denen eine vorherige ärztliche, auch tele-ärztliche, Abklärung nicht möglich ist und der zuständige ÄLRD die betreffende Intervention nicht als 2c-Maßnahme vorgegeben hat, respektive der Anwender keine 2c-Erlaubnis des ÄLRD vorweisen kann. Dieser Passus ist getragen von dem in den weiteren Ausführungen auch ausdrücklich geäußerten Grundgedanken des BMG, dass Notfallsanitäter nur in besonderen Ausnahmefällen die Verantwortung einer 1c-Maßnahme übernehmen müssen.

Wie muss man sich das denn nun konkret vorstellen? Variante 1: Der Tele-Notarzt ist installiert: „Wir haben noch einen Patienten mit einer Schusswunde. Männlich, ungefähr 23. Einschuss im Unterbauch. Palpieren deutet auf innere Blutungen hin. Vitalwerte Puls 60, Atemfrequenz 12, Blutdruck 80/40, Augenreaktion träge.“ „Verstanden! Legen Sie eine Infusion! Ringerlactat-Lösung. Und bringen Sie ihn so schnell wie möglich her!“ Ach so! Hätten die Kollegen vor Ort da nicht auch selbst drauf kommen können? Wäre das erst im 4. Jahr der Ausbildung drangekommen? Der Text stammt übrigens aus der Serie Notruf California, die 1972 ausgestrahlt wurde. Ist das der Rettungsdienst der Zukunft? Ist das der Benefit, den der Tele-NA verspricht? Variante 2: NA-Nachforderung: Wie lange darf das dauern? Ab welchem Zeitpunkt ist die Intervention gerechtfertigt? Oder ist die zwar mögliche ärztliche Konsultation sogar kontraproduktiv, weil sie mit einem erheblichen Zeitverzug einhergeht, der die kausale Behandlung in der Klinik verzögert – die eigentlich wie weit entfernt ist?

In Deutschland wird man trotz des ausgewiesenen Ärztemangels immer einen NA an den Einsatzort bringen können. Aber zum bitteren Preis erheblicher Verzögerung bis zum Therapiebeginn vor Ort und in der Klinik oder der Ressourcenbindung. Denn wenn der Notarzt auf dem Weg zu einer Hypoglykämie ist, steht er für das fünf Minuten später gemeldete Polytrauma eben nicht mehr zur Verfügung. Variante 3: Die Kollegen können keine ärztliche Expertise einholen. Hoffentlich können sie in dieser absoluten Ausnahmesituation ihre vor vielen Jahren erlernte Fertigkeit jetzt noch erfolgreich zum Wohle des Patienten zur Anwendung bringen. Routine können sie ja nach dem Willen des Gesetzgebers keineswegs haben! Ist das der Plan?

Autor:

Hendrik Sudowe arbeitet seit fast 25 Jahren im Rettungsdienst – seit 2014 als Notfallsanitäter. Er hat ein großes Interesse an sinnvollen und sicheren gesetzlichen Grundlagen für eine professionelle Berufsausübung.