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Notfallsanitäter im Freistaat: Der bayerische Weg

20.01.2022, 13:06 Uhr

Foto: BRK

Artikel aus RETTUNGSDIENST 1/2022


Spätestens mit dem Beschluss des Verwaltungsgerichtshofs (VGH) München vom 21. April 2021 zur Ausübung heilkundlicher Tätigkeit durch Notfallsanitäter hätten Ruhe und Gewissheit in Bayern einkehren können. Die Auslegung der §§ 4, Abs. 1c und des neuen § 2a durch das Gericht ist eindeutig. Doch die Stimmung wirkt seither aufgeheizter denn je. Das legen zumindest Presseberichte und Social-Media-Einträge nahe, denen zufolge sich ärztliche und berufspolitische Vertreter des Rettungsfachpersonals zunehmend unversöhnlich gegenüberzustehen scheinen. Ausschlaggebend für die Konflikte sind offenbar immer wieder invasive Maßnahmen und die Anwendung von Medikamenten. Welche Auswirkungen haben diesbezügliche Streitfälle auf das Arbeitsklima, die Bereitschaft zur Anwendung von heilkundlichen/invasiven Maßnahmen, die Zufriedenheit im Beruf und die gefühlte Rechtssicherheit der in Bayern tätigen Notfallsanitäterinnen und Notfallsanitäter? RETTUNGSDIENST fragte nach.

1c-/2c-Regelungen in Bayern

Die ÄLRD-Strukturen in Bayern sind von einem hohen Organisationsgrad geprägt, der im bayerischen Rettungsdienstgesetz verankert ist. Für jeden RD-Bereich ist ein ÄLRD zuständig. Acht Bezirksbeauftragte (ÄBRD) stehen jedem RD-Bezirk vor, ein Landesbeauftragter (ÄLBRD) verantwortet die ÄLRD-Tätigkeit auf Landesebene. Dabei wird viel Wert auf landeseinheitliche Entschlüsse gelegt. So werden im Sinne des § 4 Abs. 2 Nr. 2c des NotSanG (im Folgenden 2c-Maßnahme) und ebenfalls des baye­rischen RettDG in ganz Bayern drei Medikamente an NotSan delegiert und im Fall der Anwendung über ein elektronisches Protokollwesen an den ÄLRD zurückgemeldet:

  • Glukose 10 % (10 g i. v. oder bei erhaltener Schluckfähigkeit 20 g peroral bei Erwachsenen mit Hypoglykämie)
  • 7,5 mg Piritramid als Kurzinfusion i. v. bei Erwachsenen mit Extremitätenverletzung oder Verbrennung/Verbrühung
  • max. 500 ml Vollelektrolytlösung bei schwer­verletzten oder septischen Erwachsenen.

Zur Vermeidung einer Verschlechterung der Situation der Patienten bei einem lebensbedrohlichen Zustand oder wenn wesentliche Folgeschäden zu erwarten sind, können Notfallsanitäter darüber hinaus heilkundliche Maßnahmen in individueller Verantwortung unter Berufung auf § 4 Abs. 2 Nr. 1c des NotSanG ergreifen. Für die in Frage kommenden Interventionen werden ÄLRD-Delegationen zwar ausgeschlossen – es existieren allerdings landesweit einheitliche Empfehlungen dazu, die in Medikamente und Maßnahmen unterteilt werden (Tab. 1).

Zwischen den 2c-Delegationen sowie den 1c-Empfehlungen der bayerischen ÄLRD (Stand 4/2018) und den Maßnahmen/Medikamenten aus dem Pyramidenprozesskatalog (2014) ergeben sich deutliche Diskrepanzen, für die es neben veränderten Leitlinien­empfehlungen bzw. rein medizinischen Begründungen im Wandel der Zeit (vier Jahre) selbstverständlich weitere Erklärungen rechtlicher, fachlicher oder didaktischer Natur geben kann. Rein numerisch sind in Bayern zwölf Wirkstoffe der Medikamentenliste des Pyramidenprozesses nicht in die 1c-Delegation bzw. 2c-Empfehlung übernommen worden (Anti­emetika, ASS, Butylscopolamin, Furosemid, H-Blocker, Heparin, Ibuprofen/Paracetamol, Ketamin, Lidocain, Metamizol, Nitrate, Nitrendipin). Vier weitere Wirkstoffe sind in den bayerischen 1c-Empfehlungen aufgeführt, aber um bestimmte Indikationen gekürzt worden (Adrenalin bei Bradykardie, Amio­daron bei ventrikulärer Tachykardie, Atropin bei Alkylphosphatintoxikation, Prednison bei Asthma). Dafür tauchen drei nicht im Pyramidenprozess aufgeführte Medikamente in den 1c-Empfehlungen auf (Flumazenil, Magnesium, Sauerstoff), und bei einem Wirkstoff listen die 1c-Empfehlungen eine zusätzliche Indikation auf (Prednison bei Pseudokrupp). Im Vergleich zum Maßnahmenkatalog des Pyramidenprozesses fehlen in der bayerischen 1c-Empfehlung zwei Interventionen – nämlich CPAP und die externe Schrittmacheranlage. Dafür wird eine Maskenbeatmung aufgeführt, die im Pyramidenprozess nicht explizit erwähnt wird. Die eigenverantwortliche Anwendung einer 1c-Maßnahme oder eines 1c-Medikamentes erfordert laut den bayerischen ÄLRD immer eine zwingende Notarztalarmierung, die im NotSanG nicht notwendigerweise gefordert wird.

Was brachte das Fass zum ­Überlaufen?

Der Beschluss des VGH München im Fall eines Notfallsanitäters, der gegen den Entzug seiner Berechtigungsurkunde zur Durchführung heilkundlicher Maßnahmen nach Delegation durch den ÄLRD geklagt hatte, erreichte in der Rettungsdienstszene bundesweite Aufmerksamkeit. Im Verfahren ging es u. a. um die Anlage einer Infusion bei einem dehydrierten Patienten – kein Bestandteil des ÄLRD-Delegationskatalogs (§ 4, 2c) und auch nicht durch den bisherigen Passus zur eigenverantwortlichen Durchführung invasiver Maßnahmen angesichts lebensgefährlicher Zustände oder wesentlicher Folgeschäden (§ 4, 1c) abgedeckt, so befand der zuständige ÄLRD, sah die grundlegende Zuverlässigkeit als Voraussetzung für die Durchführung delegierter Maßnahmen nach 2c gefährdet und entzog die entsprechende Delegationsurkunde. Der VGH sah die Sachlage vollkommen anders: Bereits zuvor (praeter legem: außerhalb des Gesetzes), aber durch den § 2a nunmehr ausdrücklich, sei die situationsabhängige Ausübung der Heilkunde durch NotSan erlaubt – sie seien dazu sogar verpflichtet. Und zwar nicht nur bei Lebensgefahr, sondern auch bei erwartbaren wesentlichen Folgeschäden.

Überraschend war vor allem die ungewöhnliche Schärfe der Formulierungen, mit denen der VGH seine Entscheidung gegen den ÄLRD begründete (6). Nötig oder nicht – ein konstruktives Miteinander wurde dadurch jedenfalls ganz offensichtlich nicht befördert. Es folgten aufgebrachte Diskussionen zwischen bayerischen ÄLRD und berufspolitischen Vertretern des Rettungsfachpersonals. Mehrere Presseartikel in bayerischen Zeitungen befassten sich mit dem Thema und befeuerten den zunehmend emotional geführten Konflikt. Doch wie sieht es an der Basis aus? Inwiefern spiegelt der – immerhin breit diskutierte – Einzelfall die Stimmung unter den bayerischen NotSan wider?

Eine Umfrage als Stimmungsbild

Die hitzige Debatte wirft einige konkrete Fragen auf: Ist der klageführende NotSan ein Einzelfall oder empfinden auch seine bayerischen Kollegen die Situation als problematisch? Wie wird die eigene Rechtssicherheit in Bezug auf 1c-, 2c- und mittlerweile 2a-Maßnahmen bewertet? Sind Auswirkungen auf die Bereitschaft zur Übernahme heilkundlicher Maßnahmen zu erwarten? Wie zufrieden sind die bayerischen NotSan mit der aktuellen Situation? RETTUNGSDIENST hat dazu eine kurze Online-Umfrage durchgeführt, die selbstverständlich keinen wissenschaftlichen Anspruch erhebt, sondern lediglich – so war es auch explizit dem Ankündigungstext zu entnehmen – ein Meinungsbild der in Bayern hauptberuflich tätigen Notfallsanitäter einholen wollte. Die Resonanz war überraschend groß: Insgesamt wurden 577 Teilnehmerinnen und Teilnehmer registriert (bei pro Endgerät jeweils nur einer möglichen Abstimmung) (Antworten in Abb. 2 – 5). Abb. 3 zeigt die prekäre Situation auf, in der sich zahlreiche NotSan offenbar wähnen: 64,5 % der Befragten geben an, in den vergangenen zwölf Monaten eine medizinisch eigentlich indizierte und durch die gesetzlichen Regelungen nach § 4, 1c oder § 2a auch erlaubte heilkundliche Maßnahme aus Sorge vor arbeits- oder strafrechtlichen Konsequenzen oder einem Konflikt mit dem ÄLRD mindestens ein bis fünf Mal nicht durchgeführt zu haben. Da hier das scheinbar geringere Übel gewählt wurde – die Akzeptanz nicht-optimaler Versorgungen, um späteren „Ärger“ zu vermeiden –, kann von einem zumindest subjektiv so empfundenen Dilemma gesprochen werden. Das spiegelt sich im Sicherheitsgefühl wider: Schon fast 30 % fühlen sich nicht sicher in Bezug auf negative Konsequenzen in Form von arbeits- oder strafrechtlichen Sanktionen bzw. Störungen des Arbeitsverhältnisses mit dem ÄLRD bei der Anwendung von 1c-Maßnahmen oder 1c-Medikamenten laut bayerischer Empfehlungsliste. Das gilt im Fall der 1c- bzw. 2a-Maßnahmen außerhalb der Empfehlungsliste für sogar über 57 % der Befragten. Die wohl bemerkenswertesten Antworten folgten auf die Frage nach der Einschätzung der beruflichen Zufriedenheit in Bezug auf die in Bayern geltenden Regelungen zur Medikamentengabe durch NotSan (Abb. 5). Lediglich 12,1 % sahen ihre Zufriedenheit im positiven Bereich. 26,6 % vergaben den neutralen Mittelwert 3. Mit 61,2 % verorteten die meisten Notfallsanitäter ihre Zufriedenheit im negativen Bereich – davon zeigten sich 30,7 % sogar sehr unzufrieden.

Abb. 2: Wie oft haben Sie in den vergangenen 12 Monaten eine invasive/heilkundliche Maßnahme durchgeführt oder ein Medikament eingesetzt, das zwar im Pyramidenprozess aufgeführt wird, aber in Bayern weder durch die 1c-Empfehlung (inkl. Indikation) noch durch die 2c-Delegation beschrieben wird?

 

Abb. 3: Wie oft haben Sie in den vergangenen 12 Monaten eine medizinisch eigentlich indizierte und durch die gesetzlichen Regelungen nach § 4, 1c oder neuerdings § 2a auch erlaubte heilkundliche Maßnahme (inkl. Medikamentengabe) aus Sorge vor arbeits-/strafrechtlichen Konsequenzen oder einem Konflikt mit dem ÄLRD nicht durch­geführt?

 

Abb. 4: Haben Sie bereits Zurechtweisungen oder Sanktionen trotz medizinisch fachgerechter Durchführung einer Maßnahme (inkl. Medikamentengabe) durch den ÄLRD erlebt?

 

Abb. 5: Wie hoch schätzen Sie Ihre berufliche Zufriedenheit in Bezug auf die in Bayern geltenden Regelungen zur Medikamentengabe durch NotSan auf einer Skala von 1 – 5 ein? (1: sehr zufrieden; 5: sehr unzufrieden)

 

Die Position des Ministeriums

RETTUNGSDIENST legte die Ergebnisse der Umfrage dem Bayerischen Staatsministerium des Innern, für Sport und Integration vor und fragte, wie diese von der obersten Rettungsdienstbehörde bewertet werden. In der Antwort heißt es, dass das Verhältnis zwischen ÄLRD und NotSan im Delegationsverfahren nach § 4 Abs. 2 Nr. 2c nach Rückmeldung des Landesbeauftragten ÄLRD und der Ärztlichen Leiter Rettungsdienst in den Zweckverbänden für Rettungsdienst- und Feuerwehralarmierung bayernweit „als von großem Respekt und gegenseitigem Vertrauen in der täglichen Zusammenarbeit geprägt beschrieben“ werde. Die Ergebnisse der Umfrage werden als nicht repräsentativ und aufgrund methodischer Defizite als „vollständig wertlos“ betrachtet. Die Fragen seien „sehr ungenau formuliert“, die Umfrage polarisiere und verlasse in mehreren Fragen die Sachebene.

Auf die Frage, warum in Bayern zurückhaltend mit 2c-Maßnahmen umgegangen wird (aktuell existieren im Freistaat fünf 2c-Algorithmen, über die i. v. Zugänge, Glukose, Piritramid und Vollelektrolyt­lösung an die NotSan delegiert werden), erhielten wir die Antwort: „Uns sind keine landesgesetzlich geregelten Delegationen in ausgewiesener Verantwortlichkeit der ÄLRD einschließlich entsprechender Überprüfungen auf der Grundlage des Art. 4 Abs. 2 Nr. 2c NotSanG in anderen Bundesländern bekannt.“ In Kürze würden zudem zwei weitere Algorithmen zur „Sauerstoffgabe bei moderater Hypoxämie“ und „Absaugen der Trachealkanüle beim spontanatmenden Patienten“ in Kraft gesetzt, die man bereits im Juli 2021 angekündigt habe. Ein rein numerischer Vergleich zwischen Pyramidenprozess und Empfehlungen der ÄLRD zu Medikamenten nach § 2a und zudem in einer Summierung mit Medikamenten nach § 4 Abs. 2 Nr. 2c sei nicht aussagekräftig. Die Medikamentenliste der ÄLRD Bayern richte sich strikt nach der Indikation des § 2a NotSanG und dem Kompetenzniveau des Notfallsanitäters. Nicht alle hier beschriebenen Medikamente lägen in der Indikation des § 2a NotSanG bzw. sind dem ggf. zwingend nachzufordernden Notarzt vorbehalten. „Im Übrigen unterscheidet sich der Pyramidenprozess und die Empfehlungen der ÄLRD Bayern zu 1c bzw. § 2a in 14 Maßnahmen nur in der Anwendung des temporären Schrittmachers, welche von den ÄLRD in Bayern nicht im Kompetenzniveau des NotSan gesehen wird.“

Versuch eines Fazits

Bayern hat ganz offensichtlich frühzeitig die Bedeutung landesweit gültiger Mechanismen für die Steuerung des Rettungsdienstes erkannt und ein entsprechendes System geschaffen, das im bundesdeutschen Vergleich seinesgleichen sucht. Davon zeugen u. a. die Landesgesetzgebung, die professionelle Struktur der ÄLRD im Verbund mit landesweit gültigen Vorgaben, ein standardisiertes elektronisches Datenerfassungssystem und der Anschluss an wissenschaftliche Institutionen. Und trotzdem gibt es Probleme? Ausgerechnet mit der Berufsgruppe im Gesamtsystem, die in jedem einzelnen Einsatz direkt am Patienten tätig wird? Warum fühlen sich viele Rettungsfachkräfte nicht wohl? Vielleicht geht es um die individuelle Wahrnehmung beruflicher Entfaltungsmöglichkeiten im Rahmen des Erlernten, um die Bereitschaft, Kompetenzen anzuwenden, um das persönliche Sicherheitsgefühl bei der Aufgabenerfüllung, um die berufliche Sozialisation und die Entwicklung eines beruflichen Selbstverständnisses.

Es geht aber sicher um nichts Geringeres als die berufliche Zufriedenheit einer extrem kostbaren Ressource im Rettungswesen – des Notfallsanitäters. Und sollte die hier wenn auch nicht abschließend valide und reliabel im wissenschaftlichen Sinn, aber doch offensichtlich zutage getretene Unzufriedenheit in Bezug auf die landesweiten Regelungen zur Medikamentengabe tatsächlich repräsentativ für die Gesamtheit der Notfallsanitäter in Bayern sein, ist das insbesondere vor dem Hintergrund eines allgemeinen Ärztemangels, der sich zweifellos auch im Rettungsdienst weiter auswirken wird, ein besorgniserregendes Szenario.

Sowohl die §§ 4, 1c und 4, 2c als auch 2a im NotSanG dürften nicht zuletzt von der qualitätssichernden Erkenntnis getragen sein, dass eine rechtzeitige notärztliche Präsenz bei permanent steigenden Einsatzzahlen bundesweit nicht in jedem Fall gewährleistet werden kann. Dass es darüber hinaus nicht effizient ist, ein kostbares arztbesetztes Rettungsmittel für diejenigen Einsätze zu binden, deren Anspruch ein gut ausgebildeter und engagierter Notfallsanitäter genauso gut auch allein erfüllen könnte, liegt auf der Hand.

Es erscheint somit schwer vorstellbar, dass eine Demotivation der Notfallsanitäter sich nicht nachteilig auf die Bereitschaft zur Übernahme von Verantwortung und die Gesamtversorgungsqualität sowie auf den Verbleib im Beruf auswirken wird. Das führt zu einer abschließenden Frage: Sind die hier vorgelegten Ergebnisse tatsächlich wie vom bayerischen Staatsministerium bewertet „vollständig wertlos“ und können somit ignoriert werden? Oder sollten sie zumindest als deutlicher Impuls für eine eigene Aufarbeitung dienen?

Hendrik Sudowe
ist Dipl.-Gesundheitslehrer, Notfallsanitäter und RETTUNGSDIENST-Redaktionsmitglied

 Edit: Korrigiert am 28. Januar 2022

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