Liebe Justitia! Wir müssen reden! Über ein Wort! Denn immerhin beherrscht das Wort „beherrschen“ seit einigen Tagen die Diskussionen über den lang erwarteten und heiß umkämpften Gesetzespassus, der den Notfallsanitäterinnen und Notfallsanitätern eine bessere rechtliche Absicherung ihres Handelns versprochen hat. Und jetzt müssen die Kolleginnen und Kollegen erfahren, dass sie lieber nicht allzu erleichtert sein sollten, weil sie die Maßnahmen, die sie drei Jahre lang gelernt und in vorgeschriebenen Fortbildungen regelmäßig aufrechterhalten haben, teilweise – wobei dieser Teil nicht näher bestimmt wird, sondern leider etwas vage bleibt – kaum beherrschen können. Wohlgemerkt, es wird nicht angezweifelt, dass die hier als fraglich beherrscht zur Diskussion stehenden Maßnahmen erforderlich sind, um Lebensgefahr oder schwere gesundheitliche Schäden abzuwenden und auch nicht, dass sie im Rahmen der Ausbildung erlernt wurden. Es geht um die Frage, inwiefern sie sicher angewendet werden können.

Wenn diese Frage durch einen ÄLRD bereits beantwortet wurde, was in vielen Regionen Deutschlands längst erfolgt ist, gelingt die rechtliche Absicherung über das in § 4 Abs. 2, Punkt 2, Buchstabe c beschriebene Verfahren im Rahmen der Mitwirkung nach den Maßgaben eines dafür verantwortlichen Arztes. Die jeweilige Maßnahme – als Beispiel soll hier die Kardioversion dienen – wird durch den ÄLRD vorgegeben, überprüft und verantwortet. Wenn auch alle weiteren Maßnahmen zur Abwendung von Gefahr für Leib und Leben durch SOP beschrieben wurden, können die Kolleginnen und Kollegen die Gesetzeserweiterung fröhlich zur Kenntnis nehmen – für ihre tägliche Arbeit ändert sich erstmal nichts, denn sie berufen sich eben auf 2c-Maßnahmen. Wenn sich der ÄLRD allerdings nicht durchringen konnte, die Kardioversion als 2c-Maßnahme „freizugeben“, musste die Notfallsanitäterin bzw. der Notfallsanitäter die 1c-Konstellation nutzen, um eigenverantwortlich tätig werden zu können – das allerdings zunächst durch einen Verstoß gegen den im Heilpraktikergesetz normierten Arztvorbehalt, der erst nachträglich über den § 34 StGB gerechtfertigt werden konnte. Das muss man sich einmal vorstellen: Eine Notfallsanitäterin bzw. ein Notfallsanitäter trifft auf einen bewusstlosen Patienten mit einer Breitkomplextachykardie, die zu einem lebensbedrohlichen C-Problem geführt hat und kardiovertiert erfolgreich. Doch statt ungetrübte Freude darüber zu empfinden, dem Patienten das Leben gerettet zu haben, sieht er sich nun sorgenvoll mit einer latenten rechtlichen Drohkulisse konfrontiert. Eine unerträgliche Situation: Die Notfallsanitäterin oder der Notfallsanitäter wird alltäglich gezwungen, einen Rechtsbruch zu begehen und kann sich nur über eine Notstandskonstruktion herauslavieren. Das hat der Gesetzgeber nach mühevollen Verhandlungen erkannt. Und er hat reagiert, indem er in § 2 des NotSanG eine durch bestimmte Bedingungen limitierte Heilkundeerlaubnis ausgesprochen hat. Das ist ein großartiger und denkwürdiger berufspolitischer Erfolg. Denn damit ist die Kollision mit dem Heilpraktikergesetz aufgehoben. Die Erlaubnis wird an drei Voraussetzungen gebunden: die Maßnahme ist zur Abwendung von Lebensgefahr oder schwerem körperlichen Schaden erforderlich, sie wurde erlernt und sie wird beherrscht. Doch gerade die Formulierung des letzten Punktes soll nun eine gehörige Portion Wasser in den Wein gießen und einen Großteil der Bemühungen und Absichten ad absurdum führen?

Zunächst eine inhaltliche Annäherung: Warum sind die Begriffe „gelernt“ und „beherrscht“ nicht notwendigerweise identisch? Dazu ein kleiner Exkurs in die Didaktik. In der rettungsdienstlichen Ausbildung werden Lernziele formuliert, indem ein legitimierter Lerninhalt mit einer Verhaltenskomponente für eine bestimmte Zielgruppe versehen und anschließend durch geeignete Methoden und Medien in einem angemessenen Zeitrahmen vermittelt und auch überprüft wird. Der Inhalt Kardioversion wird durch seine Bedeutung für Patienten, die an tachykarden Herzrhythmusstörungen leiden, legitimiert und wird daher zu einem zwingenden Bestandteil des Lehrplans für die NotSan-Ausbildung. Ein Lernziel könnte nun heißen: Die Schülerinnen und Schüler (SuS) nennen (Verhaltenskomponente) die Methode der Kardioversion (Inhalt) als einen Bestandteil antiarrhythmischer Therapien. Der Komplexitätsgrad, nach dem die kognitive Dimension des Lernziels hierarchisiert wird, wäre hier nicht sonderlich hoch. Es wäre dem Patienten nicht zumutbar, von jemandem kardiovertiert zu werden, der nur mal davon gehört hat, dass es so etwas gibt. Um die Disposition für eine sichere Anwendung in der Einsatzsituation anzulegen, muss das Ziel-Niveau daher zwingend auf der obersten Hierarchie-Ebene der Evaluation verortet werden: Die SuS bewerten (Verhaltenskomponente) in Abhängigkeit von klinischem Zustand, EKG-Bild, möglichen Komplikationen und Handlungsalternativen die Notwendigkeit einer Kardioversion (Inhalt). Wer Lernziele auf der obersten Hierarchisierungsstufe verschiedener Dimensionen abbildet und optimalerweise mit guten Erfahrungswerten kombiniert, beherrscht eine Maßnahme.

Drei Jahre hochspezialisierte Ausbildung, ein strenges Examen, mindestens 30 Stunden jährliche Fortbildungspflicht. Und das alles handlungsorientiert, also grundsätzlich ausgehend von der beruflichen Situation im Rettungsdienst. Kann man die Kardioversion als Notfallsanitäterin/Notfallsanitäter beherrschen? In den Erörterungsgesprächen zum Pyramidenprozess aus dem Jahr 2014 wurden für die Schulung der Kardioversion in der NFS-Ausbildung mindestens 20x Simulator-Anwendungen und die Erkennung von mindestens 20 EKG-Bildern gefordert. Das ist leistbar! Und das scheint auch der Gesetzgeber so zu sehen. In der Drucksache 19/24447 zum Gesetzentwurf der Bundesregierung (Entwurf eines Gesetzes zur Reform der technischen Assistenzberufe in der Medizin und zur Änderung weiterer Gesetze) heißt es in Bezug auf die Änderungen im NotSanG zum Begriff „Beherrschen“: „Beherrscht wird eine Maßnahme nach den allgemeinen Maßstäben beruflicher Bildung, wenn sie auf der Basis sicheren theoretischen Wissens praktisch sicher angewendet werden kann. Dass Notfallsanitäterinnen und Notfallsanitäter die anzuwendenden Maßnahmen beherrschen, haben sie in aller Regel mit dem Bestehen der staatlichen Prüfung nachgewiesen (...).“ Die beste Referenz für die Frage nach den in diesem Sinne indizierten Maßnahmen ist der Pyramidenprozess. Die hier beschriebenen Medikamente und Maßnahmen inkl. einer Sollvorgabe bezüglich Anwendungszahlen innerhalb der Ausbildung dürften curricularer Bestandteil der Lehrpläne sämtlicher Rettungsdienstschulen sein.

Liebe Justitia, liebe Kolleginnen und Kollegen, selbstverständlich muss es weitergehen! Da stehen noch einige Dinge auf der Agenda, z.B. das Betäubungsmittelgesetz. Aber ich bin froh, den mahnenden Zeigefinger nun erstmal einklappen zu können und stattdessen den Daumen hoch zu nehmen. Es ist nicht schlechter, sondern besser geworden!

Hendrik Sudowe
ist Dipl.-Gesundheitslehrer, Notfallsanitäter und RETTUNGSDIENST-Redaktionsmitglied